| お名前 |
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| ふりがな |
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| 性別 |
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| ご年齢 |
歳 |
| 現在のお住まい |
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| 郵便番号 |
〒
（記入例：123-4567） |
| 都道府県 |
（※必須） |
ご住所
(市区郡町村番地） |
（※必須） |
| お電話 |
（記入例：0234-56-7890）（※必須） |
| ＦＡＸ |
（記入例：0234-56-7890） |
| メールアドレス |
（※必須） |
| ご職業 |
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| 世帯年収 |
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| 建物のご予算 |
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| 建築計画の内容（1） |
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| 建築計画の内容（2） |
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| 建築計画の内容（3） |
約
坪ぐらいの建物を予定 |
| 建築時期 |
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| 建築予定地の有無 |
建築予定地
（記入例：群馬県高崎市） |
| ご家族の構成 |
大人（男
人・ 女
人）
子供（男
人・ 女
人） ご家族の
人 |
| 興味のある住宅工法 |
その他
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| ご意見・ご質問 |
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